创建老年友善医疗机构 开展老年病多学科整合管理服务

老年病多学科整合管理(interdisciplinary integrated management for aged diseases)，是在老年病的管理中，针对老年人病理、心理和社会环境等问题和影响因素，采用“生物—心理—社会—环境—工程”的医学模式，由老年病医师、各专科医师、康复师、护师、心理师、营养师、临床药师、个案管理者、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的功能评估和医疗、康复、护理综合服务，体现以人为本的服务理念。

以创建陕西省老年友善医疗机构为契机，医教部与老年病科多次沟通，制定了我院老年病多学科整合管理制度及老年病多学科整合管理试点实施方案。6月9日下午，由王建副院长牵头，在老年病一科开展了首例老年病多学科整合评估会议，综合评估一名年老体弱、多病共存的老年患者功能状况，为患者制定科学合理的诊疗、康复、营养、护理方案，提供全过程、全方位的优质服务。

该患者88岁高龄，以“摔伤致左髋部肿痛、活动受限6天”之代主诉入院，入院4天前刚刚完成“左股骨粗隆间骨折内固定术”，有“脑梗塞”病史6年，伴有腹胀、便秘、食纳欠佳，以半流食为主。经过查体与入院检查，主要诊断有左股骨粗隆间骨折内固定术后、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腔隙性脑梗塞（多发）、双肺支气管炎、低蛋白血症、低钙血症。

医生对老人进行了简易精神状态评估、患者跌倒/坠床评估、深静脉血栓-肺栓塞风险评估、房颤栓塞风险评估、出血风险评估、衰弱筛查评估，老年综合评估Barthel指数评分为30分（满分100），自理能力分级为A重度依赖。

针对患者年老体弱、体型消瘦、多病共存的情况，由老年病一科发起老年病多学科整合管理评估申请，医教部组织老年病科、心内科、营养科、康复评定治疗科主任参与评估、讨论，结合老人的症状、体征及辅助检查，对患者病情进行详细分析，再结合老人纳差、挑食的情况，调整肠内营养、肠外营养支持方案，对患者家属提出的要求，给予明确的康复方案和注意事项。

最后由王建副院长讲到，本次讨论开启了全院老年病多学科整合管理服务的新起点，推动了我院老年病多学科整合管理新理念、新模式的形成与发展。下一步，我院将持续推进老年病多学科整合管理服务规范化、常态化，使更多疑难危重老年患者能及时得到准确的诊断和有效的治疗，为患者提供最优化的综合诊疗方案，为医院创建陕西省老年友善医疗机构打好基础。